כאשר אדם מבוגר מפסיק לאכול, מתקשה לבלוע או יורד באופן משמעותי במשקל, בני המשפחה ניצבים לעיתים בפני החלטה רפואית מורכבת: האם יש צורך בהכנסת זונדה לקשיש כדי לספק לו מזון ונוזלים?
קשיי אכילה בגיל המבוגר עשויים להופיע בעקבות אירוע מוחי, מחלות נוירולוגיות, דמנציה, מחלות כרוניות או הידרדרות במצב התפקודי. בחלק מהמקרים מדובר בבעיה זמנית שניתן לטפל בה, ובמקרים אחרים הקושי קשור להתקדמות של מחלה משמעותית.
זונדה היא אמצעי רפואי המאפשר לספק הזנה ישירות לקיבה כאשר האכילה דרך הפה אינה אפשרית או אינה מספקת.
עם זאת, הכנסת זונדה לקשיש אינה תמיד הפתרון המתאים, במיוחד כאשר מדובר באדם עם דמנציה מתקדמת או מחלה קשה.
ההחלטה מחייבת בחינה של המצב הרפואי, יכולת הבליעה, הסיכוי לשיפור, היתרונות והסיכונים של הטיפול, איכות החיים ורצונותיו של המטופל.
במאמר זה נסביר מהי זונדה, מתי משתמשים בה, מה ההבדל בין זונדה ל-PEG, האם הזנה בזונדה מומלצת לחולי דמנציה ואילו חלופות חשוב להכיר.
מהי זונדה ומה מטרתה?
זונדה להזנה, המכונה גם Nasogastric Tube (NG Tube), היא צינורית דקה המוחדרת דרך האף, עוברת דרך הלוע והוושט ומגיעה לקיבה.
באמצעות הזונדה ניתן לספק תכשירי הזנה רפואיים, נוזלים ותרופות מסוימות, בהתאם להוראות הצוות המטפל ולהתאמת התרופות למתן דרך הצינורית.
המטרה היא לאפשר תמיכה תזונתית כאשר האדם אינו מסוגל לקבל מספיק מזון ונוזלים דרך הפה.
הזנה בזונדה היא סוג של הזנה אנטרלית (Enteral Nutrition), כלומר הזנה המועברת למערכת העיכול.
בדרך כלל משתמשים בזונדה אפית כאשר צפוי צורך זמני בהזנה, למשל לאחר אירוע מוחי או במהלך החלמה ממחלה חריפה.
כאשר צפוי צורך ממושך יותר, ניתן לשקול שיטות אחרות, כגון PEG.
חשוב להדגיש שהזנה בזונדה אינה מטפלת בהכרח בגורם לקושי באכילה או בבליעה. היא מספקת תמיכה תזונתית בזמן שהצוות הרפואי מברר את הבעיה ומטפל בה, ככל שניתן.
באילו מצבים שוקלים הכנסת זונדה לקשיש?
ההחלטה על הכנסת זונדה מתקבלת בהתאם למצב הרפואי וליכולת לקבל תזונה מספקת דרך הפה.
1. הפרעות בליעה אצל קשישים
הפרעת בליעה, המכונה דיספגיה (Dysphagia), היא מצב שבו האדם מתקשה להעביר מזון או נוזלים מהפה אל הקיבה.
הפרעות בליעה עשויות להופיע בעקבות:
- אירוע מוחי. - מחלת פרקינסון. - מחלות נוירולוגיות אחרות. - חולשת שרירים משמעותית. - מצבים רפואיים חריפים. - דמנציה בשלבים מתקדמים.
סימנים אפשריים להפרעת בליעה כוללים שיעול בזמן אכילה, חנק, שינוי בקול לאחר בליעה, קושי בלעיסת מזון או תחושה שהמזון נתקע.
בחלק מהמקרים הפרעת בליעה עלולה לגרום לחדירת מזון או נוזלים לדרכי הנשימה.
כאשר לא ניתן לספק תזונה מספקת ובטוחה דרך הפה, ניתן לשקול הזנה באמצעות זונדה לאחר הערכה רפואית והערכת בליעה.
2. ירידה משמעותית במשקל ותת-תזונה
ירידה בלתי מכוונת במשקל בגיל המבוגר היא סימן המחייב בירור.
לעיתים הירידה נובעת מחוסר תיאבון, בעיות שיניים, כאבים, דיכאון, מחלות כרוניות או קושי בבליעה.
תת-תזונה עלולה להיות מלווה באובדן מסת שריר, חולשה, ירידה בתפקוד ופגיעה ביכולת להתמודד עם מחלות.
לפני הכנסת זונדה חשוב לבדוק האם ניתן לשפר את צריכת המזון באמצעות התאמת התפריט, העשרת מזון, תוספי תזונה רפואיים, טיפול בגורמים רפואיים וסיוע בזמן הארוחות.
אם למרות ההתערבויות האדם אינו מצליח לקבל תזונה מספקת, ניתן לשקול הזנה אנטרלית כאשר היא צפויה להעניק תועלת רפואית.
3. קשיי אכילה לאחר אירוע מוחי
אירוע מוחי עלול לפגוע במנגנוני הבליעה ולגרום לקושי משמעותי באכילה ובשתייה.
בחלק מהמקרים הפרעת הבליעה משתפרת במהלך ההחלמה.
לפי הנחיות NICE בנושא תמיכה תזונתית, במצבים חריפים כגון אירוע מוחי, כאשר האדם אינו מסוגל לבלוע בבטחה או לקבל מספיק תזונה דרך הפה, ניתן לשקול ניסיון ראשוני של הזנה בזונדה למשך שבועיים עד ארבעה שבועות, לצד הערכה מקצועית של תפקוד הבליעה.
משך ההזנה בפועל נקבע לפי מצבו של המטופל והתקדמות ההחלמה.
4. מחלות נוירולוגיות
מחלות הפוגעות במערכת העצבים עלולות להשפיע על יכולת הבליעה, על השליטה בשרירים ועל היכולת לאכול באופן עצמאי.
במקרים אלה יש לבחון את אופי המחלה, קצב התקדמותה, אפשרויות הטיפול ומטרות ההזנה.
5. דמנציה מתקדמת
אצל אנשים עם דמנציה מתקדמת, קשיי אכילה עשויים להיות חלק מהתקדמות המחלה.
האדם עלול להתקשות לזהות מזון, להבין את פעולת האכילה, ללעוס, לבלוע או לשתף פעולה בזמן הארוחה.
במצבים אלה נדרשת הערכה זהירה במיוחד.
הזנה בזונדה אינה מומלצת באופן שגרתי לאנשים עם דמנציה מתקדמת, משום שהמחקרים הקיימים אינם מצביעים על תועלת ברורה במדדים מרכזיים, והטיפול עלול להיות כרוך בסיבוכים ובעומס משמעותי על המטופל.
זונדה לחולה דמנציה: האם היא מומלצת?
אחת השאלות המורכבות ביותר ברפואה גריאטרית היא האם להכניס זונדה לאדם עם דמנציה מתקדמת שאינו מצליח לאכול בכמות מספקת.
לעיתים בני המשפחה חוששים שאם לא תוחדר זונדה, האדם יסבול מרעב או שלא יקבל טיפול מתאים.
החשש מובן, אך חשוב להכיר את הראיות הרפואיות.
מה אומרים המחקרים?
עמדת האיגוד האמריקאי לגריאטריה (American Geriatrics Society – AGS), שפורסמה בשנת 2014, היא שאין להמליץ באופן שגרתי על צינורות הזנה לאנשים עם דמנציה מתקדמת.
לפי העמדה, האכלה ידנית זהירה היא החלופה המועדפת במצבים אלה.
הראיות הקיימות אינן מראות יתרון ברור להזנה בצינור לעומת האכלה ידנית במדדים כגון הישרדות, דלקת ריאות משאיפה, תפקוד ונוחות.
בנוסף, הזנה בצינור עלולה להיות קשורה לאי-שקט, לשימוש באמצעי ריסון, לסיבוכים הקשורים לצינורית ולהופעת פצעי לחץ. חשוב לציין שחלק משמעותי מהראיות מבוסס על מחקרים תצפיתיים, ולכן יש מגבלות ביכולת להסיק על סיבתיות.
הנחיות ESPEN משנת 2024
האיגוד האירופי לתזונה קלינית ומטבוליזם (ESPEN) פרסם בשנת 2024 הנחיות מעודכנות בנושא תזונה והידרציה באנשים עם דמנציה.
ההנחיות מבחינות בין שלבי המחלה:
דמנציה קלה או בינונית: ניתן לשקול הזנה אנטרלית זמנית כאשר צריכת המזון נמוכה באופן משמעותי בעיקר בגלל מצב רפואי שעשוי להיות הפיך.
דמנציה חמורה: ההנחיות ממליצות שלא להתחיל הזנה אנטרלית באופן שגרתי. חריגים נדירים מחייבים דיון פרטני ומעמיק.
שלב סופני של דמנציה: ההנחיות ממליצות שלא להתחיל הזנה מלאכותית או מתן נוזלים מלאכותי כחלק מטיפול תזונתי מאריך חיים בשלב זה.
הגישה המומלצת מדגישה תמיכה באכילה דרך הפה, טיפול בגורמים הניתנים לשיפור, התאמת סביבת האכילה ושמירה על נוחות המטופל.
האם הימנעות מזונדה פירושה הימנעות מטיפול?
לא.
כאשר מחליטים שלא להשתמש בזונדה, עדיין ניתן וחשוב להעניק טיפול רפואי ותומך.
הטיפול עשוי לכלול האכלה ידנית מותאמת, טיפול בכאב, שמירה על היגיינת הפה, טיפול ביובש בפה, התאמת תנוחה, תמיכה במשפחה וטיפול בתסמינים הגורמים לאי-נוחות.
המטרה היא להעניק טיפול המתאים למצבו של האדם ולרצונותיו, ולא לבצע פעולה רפואית רק משום שהיא אפשרית מבחינה טכנית.
מה ההבדל בין זונדה ל-PEG?
כאשר אדם אינו מסוגל לאכול דרך הפה, לעיתים עולה השאלה האם עדיף להשתמש בזונדה או בצינור הזנה מסוג PEG.
אופן ההחדרה: זונדה אפית — דרך האף אל הקיבה PEG — דרך דופן הבטן אל הקיבה משך שימוש מקובל: זונדה אפית — בדרך כלל קצר טווח PEG — בדרך כלל כאשר צפוי צורך ממושך אופן ההתקנה: זונדה אפית — החדרה דרך האף על ידי איש צוות מוסמך PEG — פעולה רפואית פולשנית סיכונים אפשריים: זונדה אפית — תזוזה, גירוי, חסימה והחדרה לא נכונה PEG — זיהום, דימום, דליפה וסיבוכי פעולה התאמה לדמנציה מתקדמת: זונדה אפית — אינה מומלצת באופן שגרתי PEG — אינה מומלצת באופן שגרתי
לפי NICE, ניתן לשקול גסטרוסטומיה כאשר צפוי צורך בהזנה אנטרלית למשך ארבעה שבועות או יותר. עם זאת, משך ההזנה אינו השיקול היחיד בבחירת השיטה.
חשוב לדעת: גם PEG אינו מבטל את הסיכון לדלקת ריאות משאיפה, ואינו מתאים באופן אוטומטי לכל אדם מבוגר שאינו אוכל.
מהם היתרונות האפשריים של הזנה בזונדה?
כאשר קיימת התוויה רפואית מתאימה, זונדה עשויה לספק תמיכה תזונתית חשובה.
היתרונות האפשריים כוללים:
- אספקת אנרגיה וחלבון כאשר האכילה דרך הפה אינה מספקת. - מתן נוזלים בהתאם לתוכנית הרפואית. - תמיכה תזונתית במהלך החלמה ממחלה חריפה. - אפשרות להזנה כאשר קיימת הפרעת בליעה משמעותית. - הפחתת הסיכון להמשך הידרדרות תזונתית במצבים מתאימים.
עם זאת, התועלת תלויה במצב הרפואי ובסיבה לקשיי האכילה.
היכולת להעביר מזון לקיבה אינה מבטיחה כשלעצמה שיפור בתפקוד, באיכות החיים או בהישרדות.
מהם הסיכונים והסיבוכים של זונדה אצל קשישים?
לצד היתרונות האפשריים, הזנה בזונדה כרוכה בסיכונים שיש להביא בחשבון.
אי-נוחות וגירוי
הצינורית עלולה לגרום לאי-נוחות באף, בלוע ובוושט.
תזוזה או חסימה של הזונדה
הזונדה עלולה לזוז ממקומה, להיחסם או לצאת.
לפני השימוש יש לוודא את מיקומה בהתאם לנהלים הרפואיים. שימוש בזונדה שמיקומה אינו מאומת עלול להיות מסוכן.
שאיפת תוכן קיבה
למרות שהמזון מועבר ישירות לקיבה, עדיין קיימת אפשרות לשאיפת תוכן קיבה או הפרשות לדרכי הנשימה.
הפרעות במערכת העיכול
חלק מהמטופלים עלולים לסבול משלשולים, עצירות, בחילות, הקאות או אי-סבילות להזנה.
אי-שקט וניסיונות להוציא את הצינורית
אנשים עם דמנציה או דליריום עלולים להתקשות להבין את מטרת הצינורית ולנסות להוציא אותה.
מצב זה עלול לגרום למצוקה ולסיבוכים נוספים.
תסמונת ההזנה מחדש – Refeeding Syndrome
אצל אנשים הסובלים מתת-תזונה משמעותית או מצריכת מזון מועטה לאורך זמן, התחלת הזנה עלולה לגרום לשינויים מסוכנים במאזן האלקטרוליטים והנוזלים.
לכן, במטופלים הנמצאים בסיכון יש להתחיל הזנה בהתאם לתוכנית רפואית מותאמת, תוך ניטור מתאים.
הנחיות NICE כוללות המלצות לזיהוי מטופלים בסיכון לתסמונת ההזנה מחדש ולניהול התמיכה התזונתית.
האם זונדה מונעת דלקת ריאות משאיפה?
לא. זונדה אינה מבטלת את הסיכון לדלקת ריאות משאיפה.
דלקת ריאות משאיפה עלולה להתרחש כאשר מזון, נוזלים, רוק, הפרשות או תוכן קיבה חודרים לדרכי הנשימה.
גם כאשר האדם אינו אוכל דרך הפה, הוא ממשיך לייצר רוק והפרשות.
בנוסף, תוכן הקיבה עלול לעלות לוושט ולהישאף לדרכי הנשימה.
לכן, הכנסת זונדה אינה מחליפה הערכת בליעה או תוכנית טיפול להפחתת סיכוני שאיפה.
חשוב להקפיד על היגיינת הפה, תנוחה מתאימה, מעקב רפואי והערכת גורמי הסיכון האישיים.
מהן החלופות לזונדה אצל קשישים?
לפני החלטה על צינור הזנה, חשוב לברר אם אפשר לשפר את האכילה דרך הפה ולטפל בגורמים לקושי. האפשרויות שכבר הוזכרו במאמר כוללות:
- טיפול בגורמים רפואיים המשפיעים על התיאבון, האכילה או הבליעה. - התאמת התפריט, העשרת המזון ותוספי תזונה רפואיים בהתאם להערכה מקצועית. - סיוע בזמן הארוחות והתאמת סביבת האכילה. - האכלה ידנית זהירה ומותאמת למצבו של האדם. - טיפול בכאב, היגיינת הפה וטיפול ביובש בפה כחלק מטיפול תומך.
בחירת החלופה תלויה ביכולת הבליעה, במצב הרפואי ובמטרות הטיפול. כאשר קיימת הפרעת בליעה, גם האכילה דרך הפה מחייבת הערכה ותוכנית מותאמת; אין להניח שכל מזון או משקה בטוחים לכל מטופל.
אצל אדם עם דמנציה מתקדמת, ההחלטה שלא להשתמש בזונדה אינה הפסקת טיפול. אפשר להמשיך להעניק טיפול רפואי ותומך, לשמור על נוחות המטופל וללוות את המשפחה.
איך מקבלים החלטה יחד עם הצוות המטפל?
אין תשובה אחת המתאימה לכל אדם מבוגר. ההחלטה צריכה להביא בחשבון את הסיבה לקשיי האכילה, האפשרות לשיפור, היתרונות והסיכונים, איכות החיים ורצונותיו של המטופל.
אפשר להגיע לשיחה עם הצוות עם שאלות ברורות: האם הקושי זמני? איזו תועלת מצפים מההזנה? אילו חלופות קיימות? כיצד ישפיע הטיפול על הנוחות ועל איכות החיים? ומה חשוב לאדם עצמו?
המטרה היא לבחור טיפול מתאים לאדם ולמצבו, ולא לקבל החלטה מתוך לחץ או חשש בלבד.
האם זונדה לקשיש היא תמיד טיפול קבוע?
לא. בדרך כלל משתמשים בזונדה אפית כאשר צפוי צורך זמני בהזנה, למשל במהלך החלמה ממחלה חריפה. משך ההזנה נקבע לפי מצבו של המטופל והתקדמות ההחלמה. כאשר צפוי צורך ממושך יותר, ניתן לשקול שיטות אחרות, אך משך הטיפול אינו השיקול היחיד.
האם PEG בטוח יותר ומתאים לכל אדם שאינו אוכל?
לא בהכרח. PEG הוא צינור המוחדר דרך דופן הבטן לקיבה בפעולה רפואית פולשנית, וגם לו סיכונים. הוא אינו מבטל את הסיכון לדלקת ריאות משאיפה ואינו מתאים באופן אוטומטי לכל אדם מבוגר שאינו אוכל.
האם הזנה בזונדה מומלצת לכל חולה דמנציה?
לא. יש להבחין בין שלבי המחלה ובין הסיבות לקושי באכילה. בדמנציה קלה או בינונית ניתן לשקול הזנה זמנית במצבים מתאימים שעשויים להיות הפיכים. בדמנציה מתקדמת אין המלצה לשימוש שגרתי בצינורות הזנה, ונדרשת בחינה פרטנית וזהירה של מטרות הטיפול והחלופות.
האם זונדה מונעת שאיפה לריאות?
לא. גם עם זונדה עלולה להתרחש שאיפה של רוק, הפרשות או תוכן קיבה. הזנה בצינור אינה מחליפה הערכת בליעה ותוכנית טיפול להפחתת הסיכון.
האם אפשר להמשיך לטפל בלי זונדה?
כן. הטיפול עשוי לכלול האכלה ידנית מותאמת, טיפול בכאב, היגיינת הפה, טיפול ביובש בפה ותמיכה במשפחה. תוכנית הטיפול מותאמת למצבו ולרצונותיו של המטופל.
לפני שמחליטים על זונדה: מביטים בתמונה המלאה
זונדה עשויה לספק תמיכה תזונתית חשובה כאשר קיימת התוויה רפואית מתאימה, אך היא אינה פתרון אוטומטי לכל קושי באכילה. בירור הסיבה לקושי, הערכת הבליעה ושיחה על מטרות הטיפול מסייעים למשפחה ולצוות לבחור בדרך המתאימה לאדם המבוגר.
